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Courriel :*
Téléphone :* - Poste
Télécopieur : -
Nom de l'organisme :*
Adresse :
Ville :
Province : Alberta Colombie-Britanique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Yukon
Code postal :
Mission (secteur d'activité) :
Nombre de salariés admissibles (+21h/semaine) :*
Êtes-vous actuellement assuré sous un régime collectif?* Oui Non Je ne sais pas
Êtes-vous assuré avec un regroupement d'organismes?* Oui Non
Veuillez fournir le nom de votre assureur actuel :*
Date de renouvellement du régime : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre 202020212022202320242025
Nombre d'années en activité :
Contribution de l'employeur à la prime totale (min. 25 %) :
Nombre de périodes de paie :
Le régime doit-il couvrir des employés d'autres organismes? Oui Non Je ne sais pas
Y a-t-il des employés absents du travail en raison d'une invalidité, d'un congé parental ou d'un autre congé autorisé? Oui Non Je ne sais pas
Les employés et dirigeants sont-ils protégés par la CNESST? Oui Non Je ne sais pas
* Par la présente, j'atteste avoir pris connaissance des renseignements sur le Groupe VIGILIS.
* Code de sécurité(Tapez le code de sécurité dans la case ci-dessous)
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